王国俊医生的科普号

胃食管结合部（贲门）肿瘤发病率高，手术方案无统一标准，其根源在于医院平台、设备设施水平、手术量、专业水平、经验积累、手术理念、对疾病的认识水平不统一。但基本治疗原则不变，那就是，更根治、更高效、更可靠、更微创、副损伤更小、生活质量更高。在新设备、新技术、新理念半衰期越来越短的时代背景下，唯有不断技术创新才是患者利益最大化的唯一出路，如果因循守旧，不思进取，昨天成功的模式就是今天失败的原因。对于胃食管结合部（贲门）肿瘤手术优化方案的出路有两个，一是膜解剖，解决了手术根治与可靠，二是NOSES，解决了根治前提下的手术微创中的微创，其终极目标是患者利益至上！专注、专业，聚焦、卓越、传奇，我们不断努力！

食管胃结合部癌在太行山周围地区发病率高，由于解剖位置特殊，治疗方案多种多样，理想治疗手段仍在不断探索之中。其中手术入路的选择是一个古老而充满争议的问题，传统的手术入路均有不同的优点和缺陷，我们团队创新的腹腔镜下经裂孔经纵隔手术入路，综合了传统入路的优势，弥补了传统入路的缺陷，使胃食管结合部癌的治疗更安全、更可靠、更彻底、更微创!

过去的十年间我国胃肠外科经历了一场技术革命的浪潮，其中标志性的事件是胃肠外科由传统的开放手术为主流发展到以腔镜技术为主流。感谢国内腔镜胃肠外科技术的开拓者和先驱们的积极倡导和推广。在这场技术革命中，新思想、新技术、新概念层出不尽，既有传世的主旋律创新技术，也有昙花一现，概念炒作的协奏曲技术，大浪淘沙，留下并被推广的才是真正的传世经典！事实上我国的胃肠外科技术已经实现了弯道超车，后发先至！其中最具代表性的是龚建平教授为代表的微创外科先驱们总结归纳的系统化和理论化的外科膜解剖理论！在膜解剖理论的指导和3D高清腹腔镜技术支持下，胃肠外科进入到了划时代的亚微外科时代！事实上，理论创新的意义要大于技术创新，它可以促进技术的革命性普及与推广！可以说，所有成功的腔镜外科技术必须由膜解剖理论作指导！每一个成功的腔镜外科手术着都应该是膜解剖理论的自觉实践者和积极推崇者！此理论终结了腔镜手术与开放手术孰优孰略的争论，无可争辩地将开放与腔镜由等效性研究推向了优效性研究！已经有越来越多的证据显示，膜解剖理论是今后消化外科甚至外科学的理论基石，以此理论指导手术，则手术微创美观、安全可靠、根治彻底！感谢微创外科前辈和先驱们技术创新和理论创新！我们要依托先驱们的工作基础，进一步优化技术，坚持源头创新，掌握核心技术，造福人类！

贲门癌食管癌是太行山周围地区常见多发病，手术入路长期以来有争议，根源在于手术理念、设备设施、医院条件、医学理论理解水平的差异性，我们团队国际首创胸腹部无切口贲门癌及食管癌根治术，综合了传统手术入路的优点，弥补了不足，安全、微创、根治，为广大此类患者带来了更好的治疗选择!

十二指肠胰头区域解剖复杂，功能重要，此区域的病变，特别是恶性病变往往需要施行胰十二指肠切除术（Pancreatico-duodenectomy, PD。胰十二指肠切除术手术难度大，术后并发症多，一旦出现并发症，则后果严重。尽管医学技术取得了巨大进步，但胰十二肠切除术目前仍然是普通外科领域最大和最复杂的手术。能否完成胰十二指肠切除术，以及手术完成的质量如何，是衡量一个医院技术实力的重要标志。100多年来，经过许多外科专家钻研和进取，胰十二指肠切除术不断改进和完善，手术切除范围和消化道重建方式日益标准化、规范化。在大型的专业医疗中心，手术安全度高，效果好，适应范围广。1898年，意大利医生Codivilla第一次对胰头部病变进行了真正意义上的胰十二指肠切除术。他当时的切除范围包括十二指肠、胰头和幽门，胆总管在胰腺上缘结扎，同时行胆囊空肠吻合及胃空肠Roux-en-Y吻合术。尽管病人术后活了仅21天，Codivilla仍然被学术界公认为是完成胰十二指肠切除术的世界第一人。1909年Kausch进行了首例成功的胰十二指肠切除术 ，手术分为二期进行，一期行胆囊空肠吻合，经过减黄于6周后行二期切除术，消化道重建采用胃空肠吻合，用十二指肠的第三段和胰腺残端吻合。1935年，Whipple报道了80例因壶腹部癌而施行胰十二指肠切除术的病例，手术分二期进行，一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊胃吻合，同时结扎、切断胆总管，4周后进行二期手术，包括十二指肠切除，胰头和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝合，最后放置引流。最初的手术没有进行胰肠吻合，而是将胰腺残端封闭。这一报道开创了胰十二指肠切除术治疗十二指肠胰头病变的新纪元。1942年，Whipple将胰十二指肠切除术进行了改进，手术一期完成。先行维生素K治疗，改善患者的凝血功能，然后切除远端胃、整个十二指肠、胆总管的远端及胰头，通过胆总管空肠吻合，胰腺空肠吻合及胃空肠吻合重建消化道。1946年Whipple将胰肠吻合方法进一步完善，他在胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡皮管，然后在空肠上开一5mm小孔并将橡皮管插入空肠内，然后将胰腺断端实质与空肠间以丝线缝合，此法称之为Whipple胰肠吻合法。在同一时期，另一个外科专家Child也报道了具有标志性胰十二指肠切除方法，其手术切除范围包括胃远端、十二指肠、近端空肠、胆总管远端和胰头，然后将空肠上提，与胰腺断端行端端套入式吻合，胆总管空肠端侧吻合，胃空肠端侧吻合，此方法称为Child法。1943年，Cattell报道了另外一种胰十二指肠切除方法，手术切除范围与Child相近，但消化道重建方法不同，完成切除后，首先行胃空肠端端吻合，然后行胰空肠端侧吻合和胆总管空肠端侧吻合，最后附加一个空肠侧侧吻合。目前各个医疗中心消化道重建方法虽然各有不同，但基本上都是从Whipple法、Child法和Cattell法的基础上发展而来。从国际趋势来看，Child法逐渐成为消化道重建的主流术式。在消化道重建中，胰肠吻合技术最为关键，因为一旦失败，则后果严重，因此号称腹部外科领域的天下第一吻。胰肠吻合术后胰瘘的发生率文献报道为4%到50%不等，其区别较大，一方面是各中心的技术水平差异较大，另一方面是胰瘘的标准不统一。一旦发生胰瘘，可能引起严重的不良后果，胰十二指肠切除术后死亡大多由胰瘘引起，故胰瘘是胰十二指肠切除术后严重并发症的万恶之源。为了防止术后胰瘘的发生，近年来有人采用胰胃吻合来完成消化道重建。从胰十二指肠切除术的发展历史来看，胰胃吻合并非一个全新术式。早在1946年，Waugh和Clagett首次报道，应用胰胃吻合来完成胰十二指肠切除术后消化道重建。此后的20年，胰胃吻合应用较少 ，1967年Park再次介绍应用渐多，但远少于胰肠吻合，近年来地位有所提高，但远非主流术式。1953年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切除术 。1973年，Fortner报告采用区域性胰腺切除术，治疗难以切除的胰头癌或胰头十二指肠术后癌肿复发的病例。1978年，由Traverso和Longmire 首先报告2例保留幽门的胰头十二指肠切除术。1994年，Ganger报道了世界上第一例腹腔镜下胰十二指切除术。2003年，Giulianotti首次报道了达芬奇机器人下胰十二指肠切除术。2014年，梅奥诊所的Kenderik首次报道了大宗病例的全腹腔镜下胰十二指肠切除术，其中胰肠重建采用Glumgart技术完成，结果手术时间、安全度、根治度和手术效果均优于开放的胰十二指肠切除术。我们认为，对于胰十二指肠切除术而言，开放手术、常规腹腔镜技术和达芬奇机器人技术均属于手术工具的差异，并非术式的创新，术者一定要结合自身情况和医院的条件，采用最佳的手术方法，其最重要的评价标准是手术安全度和治疗效果。为了防止胰十二指肠切除术后胰瘘的发生，许多外科专家设计并使用了不同胰肠（胃）吻合技术，目前文献报道的胰肠重建方法近100种，这反映了外科医生对防止术后胰瘘的不懈追求，同时也说明目前并没有哪一种技术能完全防止胰瘘的发生。目前国际上常用的胰肠重建方法有胰肠端端套入式吻合、胰肠端侧套入式吻合和导管对粘膜胰肠端侧吻合，国内尚有人使用胰肠（胃）捆绑式吻合。尽管没有确切证据显示哪一种胰肠吻合方式更具优越性，但目前国际主流的胰肠重建方式为导管对粘膜胰肠端侧吻合，其中有代表性的有Kakita胰肠吻合和Glumgart吻合。我们医疗团队，在长期的胰十二指肠切除术临床经验和熟练的腹腔镜手术技术基础之上，结合国际上最先进胰十二指肠切除术最新研究进展，率先在国内采用改良Glumgart技术常规开展腹腔镜下胰十二指肠切除术，手术时间短，一般3个小时左右，手术微创、安全、高效、根治，并发症少，效果好，术后恢复快，平均术后住院日5-10天。这一技术的开展，标志着我们医院在这一手术领域挤身于国内先进行列。

近年来流行病学的趋势是远端胃癌的发病率下降，但胃食管结合部癌（AEG）的发病率却明显上升。目前AEG的手术入路、胃食管切除范围以及淋巴清扫范围一直存在争论。但多数学者认为AEG是一种独立于胃癌和食管癌之外的一种特殊类型的癌，其兼具胃癌和食管癌的特点， AEG在分期、分型及手术治疗方法上存在一定差异。目前Siewert分型仍然是是多数学者采用的AEG分型方法，此分型方法对指导手术治疗方案有较大意义。对于Siewert Ⅰ型AEG患者来说，目前主流的手术切除范围是食管次全切除和近端胃切除以及相关引流区域的淋巴结缔组织清扫；对于Ⅱ/Ⅲ型AEG患者，目前主流的手术切除范围是远端食管切除加全胃切除以及相关引流区域的淋巴结缔组织清扫，食管部分要求清扫后下纵膈淋巴结缔组织，胃的部分要求行标准的胃癌D2根治术。在微创技术出现之前， 对于AEG的手术入路主要有经腹切口入路、左侧经胸切口入路、左侧胸腹联合或两切口入路、右胸上腹正中两切口(Ivor-Lewis)入路、上腹正中右胸及颈部三切口入路、以及上腹正中经裂孔与颈部二切口入路。目前国内外主流观点认为对于Siewert Ⅰ型AEG较为一致的手术切除范围是食管次全切除、近端胃切除及相关引流区域淋巴结缔组织清扫。经腹入路无法完成此范围的手术切除，而左侧经胸切口入路、左侧胸腹联合或两切口入路、右胸上腹正中两切口(Ivor－Lewis)入路虽然能够充分暴露手术野，轻松完成此范围的手术切除并彻底清扫淋巴结缔组织，但手术创伤巨大，围手术期并发症发生率及死亡率均较高。上腹正中经裂孔与颈部二切口入路也可以完成此范围的手术切除，其优点是不需要开胸， 对心肺功能影响小，可以有效地减少手术创伤，但纵膈部分盲视下操作， 故对后纵隔淋巴结清扫难以彻底，手术风险高，对进展期AEG易出现肿瘤残留，无法到达根治性切除，故而仅适用于早期AEG。国内外主流观点认为对于Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG的手术切除范围远端食管切除加全胃切除以及相关引流区域的淋巴结缔组织清扫，食管部分要求清扫后下纵膈淋巴结缔组织，胃的部分要求行标准的胃癌D2根治术，其手术重点是腹部手术及腹腔淋巴结清扫术。目前临床上常用的手术路径包括经经腹食管裂孔途径、左侧胸腹联合或两切口途径以及左侧经胸途径。经腹食管裂孔途径有利于腹腔内胃的D2淋巴结的清扫，并可经食管裂孔途径进入后纵隔，切除部分食管并清扫后下纵膈淋巴结，避免了开胸及打开胸膜腔，减轻手术创伤以及降低并发症发生率，但经腹食管裂孔路径易出现近端食管切缘癌残留，且对于胸腔后下纵膈淋巴结清扫困难，有时难以做到根治性切除。左侧胸腹联合或两切口途径虽然暴露充分，有利于根治性切除，但手术创伤大、心肺并发症多，死亡率高，现临床上已较少应用。左侧经胸途径虽然有利于充分清扫后下纵隔淋巴结，完整切除肿瘤，避端食管切缘阳性，但是对于腹腔胃的手术有一定困难，而且腹腔部分淋巴结清扫不够充分，手术创伤较大，尤其对心肺功能影响大，术后并发症发生率高，术后生活质量低。随着医学技术的进步，微创理念的普及，近10年特别是近5年腹腔镜下消化道肿瘤根治技术在世界范围内得到了快速的推广和应用。由于腔镜下对手术野的清晰显露、腔镜下精细器械的精准操作以及各种能量平台的临床应用，在保证AEG合理足够根治切除范围的同时，也大大减少了手术创伤，提高了手术效率和安全性，大大降低AEG的手术并发症发生率。目前国内有少数胃肠外科中心可以完成腹腔镜下经裂孔途径有Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG的根治性切除术，由于整个手术过程在腔镜的清晰放大下效应下明视下操作，可以保证腹腔内胃的切除及D2淋巴结清扫并能轻松完成后下纵膈内食管及其淋巴结缔组织的清扫，但要确保近端食管切缘阴性，则必须切除足够长度的食管，并要完成食管空肠吻合重建消化道，若要全腔镜下完成重建，则技术难度大，学习曲线长。腔镜下经后下纵膈充分游离食管及清扫淋巴结，上腹部辅助小切口侧可以大大降低食管空肠重建难度。Ovil技术虽然降低了技术难度，但若失败，则必须中转开胸完成重建，而且胸内吻合一旦发生吻合口瘘则发果严重。对于SiewertⅠ型AEG，腹腔镜下经裂孔途径虽然可以打开膈肌裂孔，在后纵膈内沿层面解剖隙完成完成符合肿瘤根治标准的食管游离和淋巴结清扫，此技术可以安全地游离至气管隆突并清扫相关淋巴结，但仅凭此径路难以安全的进行胃食管吻合从而完成消化道重建。受国外早期食管癌经常采用的经腹腔裂孔途径完成食管癌根治技术的启发，并结合我们团队成熟的腹腔镜经裂孔途径治疗SiewertⅡ/Ⅲ型AEG的成功经验，我们团队在国内率先开展了腹腔镜纵膈镜联合高位胃食管结合部癌手术治疗，综合了传统手术入路的优势，并克服传统手术入路的各种缺点，以微创的方法高效彻底安全地完成胃食管结合部癌根治性切除并安全地完成消化道重建，避免了打开胸膜腔、改变体位及单肺通气对心肺功能的影响，大大减少了并发症的发生率，为此类患者提供了一个更好的治疗选择。

胰十二指肠切除术的适应证引言 1898年意大利Codivilla首次为患者进行了胰头和十二指肠的整块切除，开创了手术治疗胰腺癌的历史[1].1935年美国Whipple为壶腹癌患者成功进行胰十二指肠切除术(PD)之后，吸引了众多医师参与该术式的改进和推广. 到40年代末有关该术式的切除范围、吻合方式等问题已日趋规范化. 1953年余文光在我国进行了首例胰十二指肠切除术. 1980年代以前，由于PD的手术死亡率为10-44 %，而5 a生存率都<5 %，使多数医师感到失望而不能使PD得到广泛应用. 1980年代以后PD的手术死亡率降至<5 %，而5 a生存率升至20 %，为此PD手术重新受到重视，不仅得到了广泛开展，而且出现了许多概念上的改变.目前由于手术安全性得到提高，PD的适应证已经放宽了许多，可用于处理下列多种复杂的外科情况： 1胰十二指肠切除术的适应证 1.1胰头癌及壶腹部癌 历史上最早开展的PD都是用于胰头癌和壶腹部癌患者. 胰头癌和壶腹部癌有共同的临床表现和治疗方式，尽管后者的预后较好，但二者能获得长期生存机会的治疗方式均为PD. 由于生物学特性和解剖位置的特殊，50 %以上的胰头癌患者就诊时已属晚期，即已扩散到腹膜后间隙并累及肠系膜上静脉-门静脉(SMV-PV)系统，多数学者一直将肿瘤是否侵犯门静脉和肠系膜上静脉作为判断胰头癌能否切除的的标志，这导致了标准根治手术切除率低、术后易复发、5 a生存率低[2]. Fuhrman et al[3]的研究表明门静脉和肠系膜上静脉受侵犯主要是由于肿瘤的特殊部位所致，并不是预后不良的指标. 针对难以切除的胰腺癌及术后复发的病例，Moore于1951年首先报道了受侵肠系膜上静脉联合切除的根治性PD. Fortner于1973年提出了胰腺癌的区域性切除方法(RP). 并进一步将RP手术分为0、I、II 三种类型. I型的切除范围：包括癌肿的全胰或次全胰、部分门静脉、横结肠及其系膜、血管和周围组织、远端胃、十二指肠、胆囊、胆总管.对门静脉、肝动脉和肠系膜上动脉行骨骼化清扫，后腹膜淋巴结清扫从膈下开始至肠系膜下动脉，剥除右肾前1/2的Gerota’s筋膜，清除腹主动脉和下腔动脉前方和两侧的软组织及淋巴结. 肠系膜上静脉和门静脉对端吻合. 残胰、胆总管、胃分别与空肠行Child吻合. 对腹腔动脉、肝动脉和肠系膜上动脉受肿瘤侵犯而进行切除和重建者称为II型. 未对门静脉和上述动脉切除者称为0型. 此后，不少日本专家也开展了扩大的胰腺癌根治术，并对其效果提出两种意见. 赞成者认为，扩大切除术提高了胰头癌的切除率，并且对可能发生转移的胰周淋巴结和软组织进行了廓清，减轻了患者的肿瘤负荷，从而提高5 a生存率. 反对者则认为，盲目地扩大手术范围并切除腹腔内重要血管，增加了手术的危险性和手术死亡率，其术后并发症的机会也会增加，手术的5 a生存率无明显提高. RP术式未能在临床上广泛开展的原因除了技术上的难度外，主要是其疗效未得到确定. 但Fortner 认为，术后效果不佳的原因是由于所选病例均为第II、III期胰腺癌患者. 目前国内也有越来越多的医院开展联合肠系膜上静脉-门静脉切除的PD. 按照以往的原则许多患者在剖腹探察后宣布肿瘤无法切除，导致高达48 %的单纯剖腹率，国外资料[4]显示常规PD其切除率仅为20 %，而联合血管切除的PD其切除率高达46 %. 还有资料[5]显示联合血管切除的PD使术后5 a生存率提高到20 %.因此结合影像学检查在严格选择的患者中施行联合血管切除的PD可使更多的胰癌得到根治性切除. 有些癌肿看似已侵犯SMV-PV并难于与静脉壁分离但术后病理却证实仅为静脉外膜受侵，我们对一些病例在用三头阻断法控制门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉血流后安全的进行了PD联合门静脉切除[6]. 我们还体会到，特殊手术器械PMOD的应用、捆绑式胰肠吻合术的施行以及PSII管在手术后的保障作用，对围手术期的成功度过十分重要. 捆绑式胰肠吻合术尤其能有效地防治胰漏的发生，他消除了医生和患者的后顾之忧. PSII管在术后既有胃肠减压的作用又能给予肠内早期营养支持. 1.2慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是由多种原因所致的胰腺弥漫性或局限性炎症. 由于炎症不断发展，造成腺体的一系列形态和功能的变化. 在需要外科治疗的慢性胰腺炎患者中，以难治性腹痛为主要症状者最多见，其次是梗阻性黄疸、门脉高压、胰头肿块和消化道梗阻.20 a前PD原则上只用于恶性肿瘤，且必须有术中病理学证据. 目前已将慢性胰腺炎中有难治性疼痛，胰头部肿块伴胆、胰管扩张以及不能除外胰癌者正式列为PD的适应证. 理由是慢性炎症与癌肿有时很难鉴别，且术后疼痛消失或改善者大于90 %，而目前PD手术死亡率较低，可以作为慢性胰腺炎合理的治疗手段.切除和引流是慢性胰腺炎手术治疗的两个原则，外科治疗严重的慢性胰腺炎伴持续性疼痛的方式繁多，但是实际上只有两类手术方式经常使用且效果较好: (1)胰管引流手术. 包括下列术式：胰管口成形、Du Val手术(胰尾切除，胰腺空肠吻合)、Puestow-Gillesby手术(胰尾切除，胰腺空肠内植入吻合术)、Partington手术(胰管空肠侧侧吻合术)和Warren手术(胰管胃侧侧吻合术). (2)胰腺部分或次全切除. 包括Beger介绍的保留十二指肠的胰头次全切除术，Frey介绍的胰头局限性切除，以及标准的PD手术. 一般对胰管明显扩张而无肿块者行胰管空肠吻合，对有胰腺局限性肿块形成者行胰腺切除. 胰头部慢性局限性胰腺炎(FP)又称沟部胰腺炎(groove pancreatitis)，是慢性胰腺炎的一种特殊类型[7]本病多呈隐匿性发病，但因炎症的持续发展，可形成胰头部节段性炎性肿大，造成胆总管、胰管甚至十二指肠梗阻.临床上表现为梗阻性黄疸和胰头占位，常与胰头癌难以鉴别. Gall et al[8,9]认为对水肿增大及慢性炎性变的胰头行活检常常出现取材读片的错误，而使诊断不可靠，即使活检阴性也不能完全除外癌的存在，此种情况下PD是最合适的手术，不仅可以解除胆道梗阻还可切除炎症灶中可能存在的癌灶，而且不至引起胰腺分泌功能低下. 1.3十二指肠和胰腺的损伤十二指肠损伤少数为穿通伤所致，多数为钝性伤所致，约有80-85 %的十二指肠损伤患者可安全的经一期修补而治愈，约有15-20 %的患者为严重损伤而需要复杂的处理[10]. 对于十二指肠损伤除降部以外的任何一处的损伤均可行清创或节段性切除并一期吻合. 另一种方法是Roux-en-Y型空肠袢与十二指肠损伤段的吻合. 有难以控制的胰腺出血或有十二指肠、壶腹及/或胰腺内段胆管损伤合并存在时须行PD. 胰腺损伤的外科治疗是根据胰腺损伤的程度、部位及有无合并十二指肠、胰管和胰内胆管的损伤来决定不同的术式. 胰腺外伤行PD，死亡率高达43 %，由于手术难度大、死亡率高、并发症多，临床应用时要严格掌握适应证. Moore根据胰腺损伤的部位、程度及相对应的手术对策，将胰腺损伤分为Ⅰ至Ⅵ度，国内也有人提出不同的分型方法.但都仅对胰头广泛碎裂伤合并十二指肠损伤的患者选择PD. 1.4胆道恶性肿瘤侵及胰十二指肠区 胆道恶性肿瘤包括胆囊癌和胆管癌. 胆囊癌早期不易诊断，部分患者就诊时已累及肝脏、肝门部胆管和胃肠胰等邻近器官. 胆囊癌根据侵犯范围的不同可采取从单纯胆囊切除术到合并肝脏-胰十二指肠切除术(HPD)这样的扩大根治手术. 胆囊癌由于其发生位置及恶性程度的特殊，不仅容易直接浸润肝脏或沿Glisson鞘向肝门转移，而且其淋巴转移途径往往为：胆囊淋巴结→胆总管淋巴结→胰头后淋巴结及肠系膜上淋巴结，并易直接侵犯胆总管下段及胰头部[10].胆囊癌行PD即是为了在清除肝十二指肠韧带内的癌浸润和淋巴结转移之后，进一步清除胰后淋巴结和切除受累胰腺. 国内、国外文献[11-14]中均有多例胆囊癌行HPD术后长期生存的病例报道.我们已经为17例胆囊癌患者施行了HPD，其中1例Nevin V期已无瘤生存6 a[12]. 胆管癌一般是指原发于左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌. 肝门部胆管癌根据Bismuth分型的不同一般采用肝外胆道局部切除或联合相应肝段的切除. 但也有人提出对于向下蔓延的肝门部胆管癌若累及胰腺也应行包括肝外胆管的根治性PD. 中、下段胆管癌目前最有效的治疗仍是根治性的PD. 由于胆管癌细胞可以通过血管、淋巴管和神经周围间隙转移至肝十二指肠韧带结缔组织内因此肝门部血管的“骨骼化”处理十分重要，而且应对胆管断端行术中病检以保证足够的切除范围. 1.5胃结肠肿瘤侵及胰十二指肠区 以往曾将胃癌侵犯胰十二指肠区列为手术的禁忌证，但越来越多的医师已经认识到进展期胃癌通过联合脏器的切除可以提高根治的效果. 以前较多的报道是关于胃癌联合左肝和/或结肠的扩大根治切除，近年来出现了许多关于胃癌联合胰十二指肠切除的病例报告和讨论[15-18]. 从胚胎学角度来看，肝脏、胃、十二指肠、胰腺和脾脏都是由前肠延伸而来，包裹在同一系膜之中，彼此的淋巴引流联系在一起，虽然在发育过程中经历了旋转和重排，但他们的血管和淋巴系统仍是密不可分的. 换言之，胃的血供和淋巴引流是以腹腔动脉为枢纽并在解剖上与肝、胰、十二指肠、脾、横结肠是不可分隔的.另外，对胃癌淋巴结转移规律的研究已经证实进展期胃癌的转移多不局限于病灶周围的胃旁淋巴结，而可同时累及远离病灶的胃旁淋巴结和深部淋巴结.胃癌淋巴转移按照第1，2，3站顺序规律进行的约占半数，常有中途呈跳跃转移者. 对位于胃各区的进展期胃癌，腹腔动脉及其主要分支的根部、肝动脉周围、十二指肠后、胰腺上缘、脾门、脾动脉周围的淋巴结都有较高的阳性率. 因此，当胃癌侵犯邻近脏器时，采用多脏器联合切除术更符合肿瘤整块切除的原则，并有利于系膜淋巴结群的彻底清扫，同时可增加III，IV期胃癌的根治切除机会[19]. 胃远端与胰头紧邻，淋巴结密集且相互交通，胃癌侵犯胰十二指肠主要有以下途径: (1)远端胃后壁癌穿透浆膜，直接侵入胰头. (2)胃癌通过腹膜反折处侵及胰腺浆膜下. (3)胃远端癌侵及十二指肠，再由肠壁侵入胰腺. (4)先发生胰头周围淋巴结转移，再次侵入胰头十二指肠. 对于局限型胃癌，癌溃疡(Borrmann II型)呈深掘状，直接侵入胰腺的病例由于淋巴结转移少且晚，最适合联合胰十二指肠切除.由于远端胃癌一旦侵及胰头或十二指肠，容易使第三站淋巴结受侵，故应采用D3术式. 结肠癌侵犯胰十二指肠区多数是因为癌肿位于结肠肝区而造成，是右半结肠癌手术时较为棘手的问题. 由于靠近十二指肠，所以浸润十二指肠时病期相对较早，初次根治性手术时应采取积极合理的扩大术式，包括胰头十二指肠切除或十二指肠局部切除是减少术后复发、延长生存期和改善生存质量的有效措施. 1.6其他情况 胰头部的少见肿瘤或疾病如:内分泌癌、黏液囊腺癌、浆液囊腺癌、胰头部弥漫性结石以及胰头部的某些囊肿也可采用PD治疗.

一、什么是“减重和代谢外科” “减重和代谢外科”是这几年才为国内学者采用的名词，脱胎于减重（Weight-Loss）手术和肥胖症外科学（Bariatric Surgery，Obesity Surgery）。 世界卫生组织（WHO）1997年宣布肥胖是一种全球性的流行病，并指出肥胖将是全世界首要的健康问题。据美国国家疾病控制中心的资料，与正常体重人群相比，病态性肥胖病人（超过理想体重100%）的多种慢性病发病率增加，包括2型糖尿病（高于流行病学发病率7.4倍）、高血压（6.4倍）、关节炎（4.4倍）、哮喘（2.7倍）、胆固醇水平升高（7.4倍）和总体健康水平下降（4.2倍）。事实上，目前已确认与肥胖症相关的疾病已多达30余种。世界卫生组织还警告，全世界超重人口已经超过10亿，这个数字将在2015年上升到15亿。2004年国际糖尿病协会（IDF）和世界卫生组织公布的统计数字显示，无论在发达国家还是在发展中国家，肥胖症患病率均以惊人的速度增高，世界人口中17亿人与超重有关的慢性病危险已然增高，超重已成为儿童最常见的医学问题。 由于肥胖症与经济发展的密切关联，欧美等发达国家更早地面临与肥胖症有关的医学问题。从1953年美国明尼苏达Richard L. Varco首次将空回肠旁路（人造短肠综合症）手术用于肥胖症治疗以来，肥胖症外科学经历了半个世纪的发展，已形成完整的外科治疗理论和临床体系，在欧美国家（包括我国的台湾和香港地区）已成为一个相对独立的学科。 随着对肥胖症和减肥手术作用机制的深入研究，人们发现减肥手术在控制病人体重的同时，其一系列与肥胖有关的并发症，包括高血压、高血脂、糖尿病、鼾症及睡眠呼吸暂停综合症、多囊卵巢综合症等等，均可得到显著的改善。其中对2型糖尿病缓解和控制尤其受到关注，这也是近年来肥胖症外科学的主要进展，并因此促成了一系列新概念的诞生和“代谢外科”的发展。 糖尿病的传统治疗模式主要采用内科疗法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等等，然而并没有一种方法能够较为满意地控制该病及其并发症 ，且终身服药及注射胰岛素使得病人长期依从性较差。近年来，国外通过分析肥胖症手术效果，发现肥胖症病人接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，而且其并发的2型糖尿病(T2DM)病情得到意想不到的缓解。国内亦有类似报道。经手术治疗改善和缓解糖尿病，起源于Pories等 的发现。Pories 等在实施胃旁路手术治疗病态肥胖症时，偶然发现其中合并T2DM 的病人在术后体重明显减轻的同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有的可以不需要使用降糖药物维持。随后，Ferchak等 在进行了前瞻性对照研究后发现，合并有肥胖症的T2DM病人在施行治疗肥胖症的胃旁路手术后，其不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症发生率和 病死率大大降低。Arterburn 等还发现病人术后出现了收缩压降低、血脂异常改善、心血管疾病发生风险减轻等可喜变化。2008年澳大利亚一项研究表明，手术治疗肥胖T2DM病人与生活方式干预比较，可以明显提高T2DM的缓解率 。 基于上述等一系列研究成果，2008年，第14届欧洲糖尿病协会年会中指出：糖尿病是一种可能手术治愈的胃肠道疾病。2009年，Diabetes Surgery Summit（DSS）共识大会中提出：代谢性疾病（糖尿病）手术是指通过胃肠手术治疗BMI<35的病人。dss认可在经过小心筛选的ii型糖尿病病人，可以通过手术治疗。如：对于体重指数bmi>30的病人，如果他的糖尿病控制很差，胃旁路手术（Gastric Bypass）是一种合理的治疗方法。2010年，美国糖尿病治疗指南提出：对于BMI ≥ 35的2型糖尿病病人，胃绕道手术是可以考虑的治疗方法。2011年，IDF（国际糖尿病联盟）针对减重手术的立场声明指出：对于BMI达到或超过32.5的2型糖尿病亚洲患者，手术是可以接受的治疗方案；对于BMI在27.5到32.5之间，且最佳药物治疗不能对其糖尿病进行有效控制的亚洲患者中，特别是同时存在其他严重心血管疾病风险因素的患者，手术应被视为替代治疗方案。 减重手术对2型糖尿病的令人意外的治疗效果促使人们对传统减重手术的价值有了新的认识，并在理论概念上对这类手术进行了重新的定义。目前，学界更倾向于将传统的减重（或减肥）手术称为“代谢手术”我，在手术目的上，在减重的同时更倾向于关注病人代谢综合症的改善和纠正，并称之为“减重及代谢外科” 二、肥胖症已经是我国重要的公共健康问题 在国内，改革开放使人们的生活水平有了极大的提高，当人们不断奔赴小康生活的同时，饮食以及生活行为也在悄然变化，吃得更多、更“好”了，而运动却更少了。肥胖人群比例的增加已远不再是一个统计学的概念。在大街上、在公园内、在我们的身边，随处都可见大腹便便者。 我国肥胖症流行病学现状 1，2002年的全国营养和健康调查数据显示，14.7%的国人体重超标（BMI ≥25kg /m2），2.6%的人达到肥胖标准（BMI≥30kg/m2），如果按照总人口13亿为基数计算意味着在2002年中国有1.8亿的超重人口，其中3千万达到肥胖标准。 2，如果对20～39岁的人群单独进行分析则结果更为惊人，从1982年到2002年，超重人群比例从6％增加到了28.1％，2010年则增加到了32.4％；肥胖人群的从1998年的0.6％增加到2002年的9.8％，2010年则为13.2％。 3，权威统计数据还显示，在1985～2000年间，中国7～18岁青少年超重和肥胖人口比例分别增加了28倍和4倍。 如果按照更符合东方人的超重（BMI≥24kg/m2）和肥胖标准（BMI≥28kg/m2），上述数据更是惊人。 与此同时，由肥胖带来的相关健康也在日益增加，糠尿病、冠心病、高血脂症则与肥胖以同样的流行病学趋势增长。中国是糖尿病大国，在糖尿病人口绝对数上一直以来都是全球之冠，按照2010年的发布的统计数据，2007年中国糖尿病的发病率是9.7%，这一数据已经引起国内外的广泛关注。然而，虽然近几年中国群众健康意识有所增强，但糖尿病患者人数快速增加这一趋势并未得到根本性的改变。 由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光教授与中国疾病预防控制中心赵文华带领的研究团队在2010年统计结果的基础上，进一步跟踪了近几年的中国糖尿病发病趋势，并对近10万人进行了长期随访调查显示，我国18岁及以上成人样本中，根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测患病率为11.6％，约1.139亿人。新数据进一步说明了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题。 据了解，本次研究是我国首次应用国际最新临床诊断标准(糖化血红蛋白 ≥6.5%)，在全国范围内完成的2型糖尿病调查。相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物《美国医学会杂志》。 此外，本次研究还显示，中国成年人群中糖尿病前期（IGT）患病率为50.1%。糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，被认为是糖尿病的必经阶段，是糖尿病的预警信号。具体说就是餐后血糖在7.8mmol/L到11.1mmol/L之间（即糖耐量减弱），或空腹血糖在6.1mmol/L到7.0mmol/L之间（即空腹血糖受损）的状态。研究人员还发现，中国人在身体质量指数(BMI)远低于美国人的情况下就会出现这种代谢疾病。这意味着经济的迅速发展，人们饮食习惯的改变和身体活动减少，导致与肥胖相关疾病提前出现。现在，有40%的18-29岁的青年人为糖尿病潜在人群，这些人罹患中风、心脏病和肾功能衰竭的风险增加。中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行足够的血糖控制。宁光教授表示，中国糖尿病发病率属于亚洲最高的国家之一，绝对数是全世界最大。“社会发展太快，胚胎和童年营养不良、后期营养过剩、运动不足相结合，造成糖尿病加速蔓延。” 肥胖症带来的不仅仅是健康问题，在人们的潜意识内，肥胖总是与迟钝、愚蠢、懒惰、好吃等贬义词相关联，“胖子”在人群中总是要接受人们异样的目光，他们不能得到同样的工作机会，他们不再像以往那样精力充沛，很多“胖子”更愿意一个人待在屋里，把自己封闭起来，独自享受着他们的“美食”。如此的恶性循环使得这些病人的生活就像被关在没有窗户的屋子里看不到一点希望的光芒。 由于对肥胖症危害的认识，控制饮食、降低体重已成为健康生活的重要内容。如今，“减肥”已成为一个流行词汇，已成为某些人的生活方式，各式各样的减肥产品、“瘦身计划”、“减肥中心”吸引着无数肥胖者，他们不惜重金追寻着“瘦身之梦”，然而效果却微乎其微。 来自欧美国家的资料显示，肥胖症的预防和治疗远不是单纯的医学问题，涉及到文化传统、饮食习惯、家庭环境、社会环境、工作环境、心理学等诸多因素。理论上讲，肥胖症治疗包括饮食行为控制、药物治疗和外科手术治疗三大模式。有对比研究资料显示，如果以维持5年的体重下降为指标，单靠所谓的“饮食运动”模式几乎没有效果，药物减肥的效果也非常有限，唯一能维持长期体重下降的方法就是外科手术。 由于外科手术减重的确切效果，在欧美等发达国家，减重手术已成为腹部外科的重要手术种类，特别是随着腹腔镜技术的成熟，减重手术更为普遍。1998年，全球减重手术总计约40，000例，而到2008年这个数字达到344，221。1998年至2004年美国接受肥胖外科治疗的年病例数增加了9倍，达到12万多人。由于减重手术对肥胖症的治疗效果，2013年被评为Cleveland十大医疗创新之首。 三、目前主要的代谢手术方法及疗效 在半个多世纪的发展中，曾出现过多种减肥手术方式，包括空回肠旁路手术、胆胰旁路手术（Biliopancreatic Diversion）、十二指肠移位的胆胰转流手术（Biliopancreatic diversion with duodenal switch，BP:DS）、胃旁路手术（gastric bypass）、胃旁路-胃空肠Roux-en-Y吻合手术、垂直捆绑胃成形术（Vertical Gastric Banding，VGB）、可调式捆绑胃成形术（adjustable Gastric Banding）、袖状胃成形等等（Sleeve Gastrectomy）。按照手术的原理，上述手术方法可分为限制性手术、吸收不良手术和联合性手术三大类。其中，1966年，Edward Mason设计的胃旁路手术（gastric bypass） 后经Ward Griffen改进的胃旁路-胃空肠Roux-en-Y吻合奠定了其减肥手术“金标准”，而可调式胃捆绑术则一度被视为20世纪肥胖外科手术的最后丰碑，但近来因其远期并发症较多、术后随访依从性差等原因，应用已大大减少，而袖状胃切除的应用因其技术简单、易于推广、术后并发症少逐步受到重视。 目前常用减肥手术及其优缺点比较见表1。 表1，常用减肥手术方法及其优缺点。 1969年美国爱荷华大学的Mason等 首次报道了32例行RYGB的病态肥胖患者,术后减肥效果明显。随后的研究表明，患者在接受RYGB后不仅可以减轻体重，还对其血糖的控制和胰岛素的敏感性有显著的提高，能够减缓2型糖尿病的发展 ， 。Rossi等 报道了140例肥胖患者行腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术（Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass, LRYGB），这140名患者术前根据IDF标准诊断并筛选 MS。术后6个月，所有患者的平均多余体重减除率为67.8%，66例术前诊断为高血压，术后仅有21例继续服用抗高血压药物治疗，27例术前诊断为2型糖尿病，术后25例血糖恢复正常，患者总胆固醇（TC）水平从201.9±42.5下降到154.4±32.6 （mg/dL, P＜0.0001），甘油三酯（TG）水平从156.4±86.5下降到90.1±32.7 （mg/dL, P＜0.0001）。Higa等 ，发表了一篇关于LRYGB术后长达10年的随访调查报告，研究中242名患者术后平均多余体重减除率为57%，术前患有T2DM、高血压及血脂异常的患者在术后症状持续改善，其中76%的患者术前患有阻塞性睡眠呼吸暂停症状，术后得以改善和消失，10年中无手术相关的死亡病例发生。Neto等 还报道了420名病态肥胖患者在接受LRYGB术后8个月时，尿酸水平从5.60±1.28下降到4.23±1.20（mg/dL，P＜0.0001＝，高尿酸血症从33.6%下降到6.4%（P＜0.0001＝。值得注意的是，接受LRYGB的绝大多数病态肥胖患者都可以持久并有效的减重。相比之下，Sumithran等人 用极低能量饮食疗法这一非手术方式对减肥患者进行长期治疗观察，结果显示12个月后随着患者的体重下降，体内食欲荷尔蒙水平会受到刺激再度升高，产生一系列生理反应导致体重（脂肪）的反弹。 四、 国内减重和代谢外科的现状和发展趋势 国外肥胖症外科学已有半个多世纪的历史，但其快速发展是在腹腔镜技术成熟后。我国减重和代谢手术起步还不到10年，其发展也是得益于腹腔镜技术的成熟。最早由上海长海医院的郑成竹教授将当时国际上较为流行的可调式胃捆绑术用于临床，随后包括袖状胃切除、胃旁路等一系列术式逐步被使用，并取得了良好的临床效果和社会效益。近年来，国内在此领域不断追踪国际上的研究成果，手术例数快速积累，形成了数家规范化的减重及代谢外科中心，并有数十家具有潜力的发展中心。 尤其值得关注的是，由于业内人士近年来的大力推进和宣传，公众对肥胖症危害性的认识及对手术减肥的认可越来越高。有理由相信，在未来的5年里减重及代谢外科必将得到蓬勃发展。 近年国内减重及代谢外科发展大事记： 1， 2007年，中华医学会外科学会内分泌外科学组、腹腔镜及内镜外科学组、胃肠外科学组、外科手术学学组联合发布的《中国肥胖病外科治疗指南》指出：有1-3之一者，同时具备4-7情况的，可考虑行外科手术治疗： 1） 确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合症，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合症等，且预测减重可以有效治疗 2） 血脂、腰围：男≥2250px、女≥2000px；TG(甘油三酯)≥1.70mmol∕L；空腹血HDL-ch(高密度脂蛋白胆固醇)：男性<0.9mmol∕l，女性<1.0mmol∕l。< span=""> 3） 连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI≥32。 4） 年龄16-65岁 5） 经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者 6） 无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍 7） 病人了解减肥手术方式，潜在的风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访 2， 2010年中华医学会外科学会内分泌外科学组、腹腔镜及内镜外科学组、胃肠外科学组、外科手术学学组联合发布的《中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）》指出：2型糖尿病患者，在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者，当患者符合如下条件者，可期望获得更好的治疗效果：（1）年龄≤65岁；（2）病程≤15年；（3）胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥2ng/ml（666pmol/L）。男性腰围≥2250px、女性腰围≥2000px时，BMI ≥ 28应更加积极地考虑手术治疗。 3， 2011年5月由中华医学会糖尿病学分会及外科学分会联合发布《手术治疗糖尿病专家共识》指出： 1） BMI≥ 35 的有或无合并症的T2DM 亚裔人群，可考虑行减重/肠胃代谢手术 2） BMI 30～35 且有T2DM 的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一 3） BMI 28～29.9 的亚裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰围>2125px，男性>90c）且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。减重/胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一。 4） 对于 BMI≥40 或≥ 35 伴有严重合并症；且年龄≥ 15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在病人知情同意情况下，对上述病人，LAGB 或 RYGB 也可考虑为治疗选择之一。 5） BMI 25~27.9 的 T2DM 病人，应在病人知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研 究的一部分,而不应广泛推广。 6） 年龄<60 岁或身体一般状况较好，手术风险较低的 T2DM 病人。 五、腹腔镜技术是肥胖症外科学发展的重要基础 虽然肥胖症患者可以通过减肥手术获益。但传统的开腹手术需要在上腹部作很大的切口，术后恢复期长，切口感染、切口疝及下肢深静脉血栓等并发症均较一般手术高。切口并发症是减肥手术导致患者死亡的主要原因之一，当施行开腹减肥手术发生切口感染时（发生率7%），死亡率明显增加，切口的处理也相当棘手。 在过去20年中，腹腔镜技术在普外科领域的应用得到大力发展，大量随机研究已经证实了腹腔镜手术和开腹手术相比的各种优点。肥胖外科学也不例外。在早期行腹腔镜胆囊切除时，病态性肥胖被认为是腹腔镜手术的相对禁忌症，而随着腔镜技术的发展，恰恰是那些肥胖病人才是腹腔镜技术的最大受益者，因为肥胖病人术后遇到的最大问题（切口感染）正是腹腔镜技术的优点所在。事实上，无论从直观上讲，还是从已有的临床研究结果来看，只要能够安全实施开腹手术的基本原则，腹腔镜技术的优点就能在减肥手术中得以体现。 目前，在世界范围内，采用腹腔镜技术施行各种术式的减肥手术已成为行业的标准，而肥胖症的外科治疗也成为国外（以及台湾、香港等地区）许多内镜治疗中心的学术特色。在腔镜技术已得到成熟发展的今天，已很难想象如何为一位腹壁脂肪厚达10～500px的肥胖者施行开放性腹部手术了。 从技术上讲，目前所有的减肥术式均可在腔镜下完成。当然，减肥手术对肥胖症外科学从业人员提出了更高的要求。肥胖症腔镜手术必须建立在熟练的常规胃肠腔镜手术之上，对肥胖者施行减肥手术时必须能够克服操作空间小、暴露困难等一系列技术问题，并在最大程度上保证技术操作（特别是吻合技术）的可靠性，因为减肥手术一旦出现吻合口漏等并发症，其结果常常是灾难性的。 六、肥胖症外科学与腔镜外科的发展 在经历了近20年的发展后，国内腔镜外科技术从临床技术层面上看，已达到或接近国际水平。在普外科，腔镜技术几乎已被用于所有的专业领域。尤其在消化道外科，腔镜技术更是日益普及，腹腔镜胆囊切除已成为“金标准”，腹腔镜结直肠手术在一定规模的临床中心亦已成为第一选择。然而，腹腔镜毕竟只是一种技术，随着时间的推移，腔镜技术必然会逐步渗透到各相关专科，而现有的腔镜外科必将面临诸多尴尬，所能涉足的学术领域将不断缩小，如果不能开拓自己的学术领域，其技术上的特色和优势将难以维持。有人说，腔镜外科是特殊历史时期的产物，是一个必然要消亡的“学科”，因为它不是一个真正意义上的学科，只是一种工具。 这种说法不无道理，也确实道出了腔镜外科发展的迷茫，腔镜外科到底如何发展？这是腔镜外科发展过程必须要回答的问题。从宏观层面上看，腔镜外科的发展无非有两条路：一是通过不断的技术探索，保持技术上的特色和优势；二是依托现有的技术优势，抢先占领新兴的专业领域。 “肥胖症外科学”正是这样的一个专业领域。在欧美国家，肥胖症外科学早在腹腔镜技术的出现之前就已趋于成熟，腹腔镜技术发展则为肥胖症外科学的发展注入了巨大的活力。而在国内，情况正好相反，肥胖症外科学还处于起步阶段，而此时的腹腔镜外科技术已经成熟，肥胖症外科学的兴起则为腔镜外科的发展提供了新的契机。 七、肥胖症外科学的发展策略 1，加强科普宣传，使公众认识肥胖症的危害 肥胖症外科治疗针对的肥胖者尤其是已并发糖尿病等合并症的人群。目前国际上以体重指数作为评估肥胖症的指标，体重指数（Body Mass Index，BMI）的定义为：体重（kg）/身高（m）2。在欧美国家，目前减肥手术的适应证为：1，BMI≥40 kg/m2者；2，BMI介于35～40kg/m2，有明显合并症者；3，经其它减肥措施失败者。对亚洲人，由于人种的原因，这个标准明显偏高。目前APBSS（Asia Pacific Bariatric Surgery Society）采用的适应证标准是：1，BMI≥37 kg/m2者；2，BMI介于32～37kg/m2，有明显合并症者。按照这个标准，国内适应减肥手术者将是一个庞大的人群。然而，目前由于公众对肥胖症危害的认识不足，特别是对外科手术的恐惧，愿意接受减肥手术的病人仅占适应证人群的很小比例。因此，科普健康教育将是发展我国肥胖症外科的重要步骤。通过宣传使肥胖者认识到“肥胖不仅仅是一个社会形象问题，更是一种具有严重破坏性的疾病之一，而外科手术则是治疗肥胖症及其相关合并症的最为有效（甚至是唯一）的手段”。 2，通过与内分泌等相关学科合作，为肥胖合并症病人提供有效治疗 与肥胖症有关的内分泌性疾病主要有糖尿病、多囊卵巢综合征等。2004年国际糖尿病协会和世界卫生组织（WHO）公布的数字显示，肥胖可降低糖尿病人寿命达8年，被诊断为糖尿病者80%有肥胖。1997年Pories等对病态性肥胖者减肥手术后获益的数据进行了分析，结果显示减肥手术对糖尿病的预防和缓解有显著的作用，经过6～10年的随访，未接受手术的病人药物治疗耗费更多，死亡率更高，接受手术的病人使用糖尿病药物剂量小，血糖和糖化血红蛋白保持正常水平或趋于稳定。 事实上，能通过减肥手术获益者远不止合并糖尿病者。有资料显示，高血压、高血脂症、呼吸系统疾病（如呼吸暂停）、生殖异常、骨关节炎等许多肥胖症合并症，均可在减肥手术后得以缓解。因此，通过与相关学科的合作，可以有目的地对减肥手术适应人群进行健康教育，使他们早日接受手术，摆脱肥胖症的困扰，避免合并症的进一步加重。 3，高度重视术前评估和围手术期处理，最大限度地降低减肥手术风险 减肥手术操作主要针对胃肠道，但又与通常实施的胃肠道手术有很大的不同，既不是急诊手术，也不是病变器官的切除。虽然从肥胖症外科角度看，肥胖是一种疾病，减肥手术则是通过外科方法治疗肥胖症及其相关合并症，但除了有严重合并症者，大多数接受减肥手术者对“肥胖症是一种具有严重破坏性的疾病”的认识仍局限于字面概念的理解上，而对“减肥手术是治疗疾病”更是有强烈的心理抵触。多数病人更倾向于把减肥手术归为改变社会形象的“美容”、或“美体”手术。因此，减肥手术一旦出现并发症，医生将要受到来自病人和家属更多的责难，并有可能被拖进法律程序。 然而，肥胖症确实是一种疾病，而且这种疾病对人体的危害性远比腹部外科常见的疾病如胆囊结石的危害性要大得多。特别值得重视的是，肥胖症患者的手术风险明显高于常规腹部外科手术。心肺系统合并症，如动脉硬化、心肌肥厚、哮喘、睡眠呼吸暂停以及劳累性呼吸困难，可以使患者的心功能以及呼吸功能受到不同程度影响，并导致术后心肺系统并发症风险升高。病态性肥胖者术后深静脉血栓的发生率达1%～2%，肺动脉栓塞的发生率约0.5%，是减肥手术后死亡的第一原因。糖尿病更是肥胖症的常见合并症，血糖控制是肥胖症围手术期的重要内容。另外，对伴有严重睡眠呼吸暂停综合症、颈部较粗、颈部活动严重受限者，麻醉时的气道控制很可能对麻醉医生构成严重的挑战。 因此，为了最大程度地降低围手术期的风险，对准备接受减肥手术的病人术前必须进行包括心理学、麻醉学、心功能、肺功能、内分泌学、妇科学等学科在内的综合评估和处理，以排除手术禁忌症，调整重要器官和系统的功能。减肥手术的禁忌症有：1，有控制不良或活动期内科疾病；2，有抑郁症、酗酒或自杀倾向；3，对减肥手术有不合理的期待；4，缺乏家庭支持；5，不能接受生活形态改变者；6，不愿意接受长期随访者。 4，借鉴国外的经验，逐步建立肥胖症外科综合治疗体系，不断提高肥胖症外科的学术影响 肥胖症患者可能合并有明显的心理学问题，而糖尿病、冠心病、呼吸系统疾病、生殖系统异常以及内分泌异常等则可能使促使患者寻求外科帮助的直接原因。减肥手术前后还涉及饮食调整、生活形态改变、体能锻炼、营养指导，减肥效果观察、治疗调整以及其他指标随访等等。因此外科手术只是整个治疗过程中的一个中心环节，良好手术效果的取得还依赖一整套支持系统的良好运作。 大多数肥胖外科医师认为，手术方式的选择对降低体重的影响仅占50%，而其余50%则与不良行为的调整、饮食锻炼的指导和心理学支持等因素有关。不同外科医师施行同样的减肥手术，所取得的效果是不同的，而外科医生的月手术量则与手术的并发症直接相关 。因此，医生在为患者提供外科治疗的前后，还应为提供较好的支持服务，帮助他们获取相关的知识，最大程度地从外科手术中得益。根据国外的经验，一个完整的肥胖外科临床工作除了有外科医生的参与外，还应当得到心理学家、（熟悉内镜技术的）胃肠病专家、（熟悉肥胖症相关合并症处理的）内科专家（通常是内分泌专家）、营养科专家、儿科专家以及泌尿、妇科专家的积极参与。 当然，在肥胖症外科发展的初期，外科医生由于其在整个临床工作中的中心地位，必然要承担多角色的任务。外科医生通过积极寻求其他相关学科的配合，不但要完成患者的术前宣教和风险评估，还要完成术后指导、处理和随访。在临床工作不断积累的过程中，处于核心地位的外科医生还要通过继续教育方式，对自己的同事进行相关的理论指导和技能培训，从而为后期完整团队的建立打好基础。 总之，肥胖外科学在国内是一个将要得到快速发展的新兴学科，腹腔镜技术则是其重要的技术基础。肥胖症外科学的发展是一个系统工程，同时也是一个循序渐进的过程，减重及代谢外科医生在开展肥胖外科临床工作的过程中，要积极寻求相关学科专家的参与，完善对患者的系统评估、治疗和随访，并逐步建立起完整的研究和临床工作团队。

NOTES经肛内镜TME扩大了NOTES的适应症，能既根治直肠癌又取得腹壁无切口的微创和美容效果。与Sylla 等施行的第一例女性手术一样，本例合并盆腔游走肾的男性直肠癌的手术过程显示，NOTES经肛TME在男性也为可行，肿瘤学方面的满意效果以及无吻合口漏和感染等提示其是安全的新手术。 游离直肠系膜时，传统的开腹或腹腔镜TME，经前腹壁进入腹腔，自上往而下从腹膜反折附近开始到直肠远切端附近结束，其操作空间较大，层次容易辨认；而NOTES经肛TME与传统TME顺序刚好相反，操作空间较小，层次是否容易辨认？系膜能否完整？这是关系到其是否可行的关键问题。与文献报道一致，本例手术显示经PPH肛镜下易行全层横断直肠壁，也易进入前列腺直肠间隙以及骶前间隙，系膜切除完整，初步提示NOTES经肛TME可行。 自从2005年报道第一例临床上NOTES经胃镜切除阑尾以来，经胃和阴道手术的研究远远超过经结肠和肛门手术的研究，这主要是因为后者存在粪便污染腹腔导致术后感染的可能性;就NOTES经肛内镜直肠乙状结肠切除而言，最近研究不支持这种感染的可能性。本例也未发生感染。其原因可能是，感染的发生不仅与细菌污染有关，而且与污染的程度和抗污染的措施有关。就NOTES直肠切除而言，充足的术前肠道准备、手术前肠内消毒、近切端以上的肠段从手术开始即予封闭、远切端以下肠段极为短小靠近体外易于消毒、术后适当的盆底引流，可以使手术区域有污染而无感染。文献报道的实验多以雌猪为对象，首次临床应用也是在女性患者身上进行。作者在临床应用前曾经以公猪为对象进行实验，发现经肛游离直肠系膜进入腹腔后精囊腺后坠妨碍视野和操作，在此例临床应用中也发现相同现象。这种困难在本例是通过腹腔镜辅助操作得以克服。是否有更佳办法如应用软镜尚待进一步研究。另外，本例合并盆腔游走肾，不能按照腹腔镜下常规内侧入路标志寻得肠系膜下血管，但是仍然可以沿着隐约可见的直肠乙状结肠内侧系膜边缘分离直到根部，经腹的腹腔镜视野宽大便于观察，提示异常解剖下可以通过复合的腔镜内镜技术解决困难，不必拘泥于应用一种方法如单纯NOTES。 与传统的剖腹和腹腔镜TME相比, NOTES 的TME消除了腹部切口及相应的并发症。与NOTES 的经胃和阴道等其他途径相比，经肛途径的TME具有特殊优点。第一，经肛途径可以最大限度地既根治又保留肛门功能，因为该法可以在肛镜直视下切断直肠，必要时可以在手术开始就行直肠远端切缘的快速病理切片检查确定有无癌残留。第二，经肛途径创伤最低，缘于其他途径接近肿瘤需通过正常健康组织，而经肛途径通过的是治疗需要切除的组织，而且经肛途径游离腹膜返折下的直肠系膜可以不需要免充气，如与经腹操作同步进行尚可缩短手术时间。第三，经肛途径适应者最多，无性别差异，因为这种方法无需切开阴道，男女均适用。第四，经肛途径更经济，因为可以在肛镜直视下予远切端荷包缝合，不需要双吻合器技术，降低了医疗费用。第五，该法易于学习和掌握，胃肠外科或普外科医生不仅可以采用其所熟悉的常规腹腔镜器械和技术进行操作，而且可以借鉴类似手术经验，如Parks手术、直肠肿瘤经肛局部切除、经肛手术治疗直肠脱垂和先天性巨结肠、PPH 、全腹腔镜TME标本从直肠拖出等；而经胃途径和经阴道途径或需重新学习胃镜操作技术或需妇科医生协助。当然，NOTES经肛TME也有天然的局限和缺点。例如术中较长时间的扩张对肛管功能必然有一定影响；如果低位肿瘤体积大而盆腔空间狭小，从肛内向上游离直肠必然困难重重。结合文献，经肛门NOTES的TME这种新的手术方法可行而安全，较其他NOTES的途径具有更多的优点和吸引力。腹腔镜辅助有助于克服精囊腺和游走肾造成的分离困难。但应用这种方法治疗直肠癌，尚需要更多的研究以严格评估适应症和禁忌症，并解决一些技术和器械上的难题。

直肠癌因其特殊的解剖位置对外科医生是巨大的挑战，熟练的结直肠外科医生处理结直肠癌时仍然感到最大的挑战的是什么：狭窄骨盆、肥胖和系膜肥厚。而且要尽量保留肛门功能。对于肥胖患者分离直肠是有很大的挑战，腹腔镜下直肠离断也面临先天不足的情况，特别是在吻合口位于耻骨直肠肌附近时。经肛门全直肠系膜切除术(TAMIS-TME)的出现可以有效解决这一临床上的棘手问题。30年来直肠癌的手术入路发生的巨大改变。80年代Buess的TEM的TEM是目前其他新的方法如TAMIS手术的基础。巧合的是TME和TEM手术在同一时期得到了发展并有机的结合。正如英国的Heald预言2013年将是内镜经肛门入路行直肠切除和吻合的关键一年。那么2014年将是此手术发展的一年。经肛门使用单孔通道的TAMIS手术切除直肠良性肿瘤已经是TEM手术的很好的替代。我科行直肠局部病灶切除，术野清楚，操作简便。TAMIS的作用不止于进行局部切除。近年来开始使用这一平台行直肠癌的经肛TME手术。腹腔镜直肠癌切除已经证明其优越性。但技术上仍然有挑战性。由于直肠切除的设备的局限性。相对来说，直肠切断的设备仍然是“笨拙”的，上述的情况直肠切断仍是困难的。狭窄的骨盆、有限的空间实施双吻合器技术有其局限性。仅靠医生手术水平的提高仍然不能克服这一困难。这种情况下完成最佳的TME以及清晰的远端切缘可能较为困难。且易导致局部复发。使用经肛经腹入路在直肠切除的最初阶段即确定直肠的下切缘。最近的报道证实了较好的技术可能性。TAMIS-TME使用TATA相似的技术。此时的直肠切除使用自下而上的相反的顺序。TAMIS-TME提供了一个很有价值可供选择的方法。特别是对于肥胖骨盆狭窄的低位直肠癌患者。最初的尝试发现TAMIS-TME提供很好的手术野。即使是那些经腹TME有困难的患者。Atallah等首次报道了40例经腹肛门联合全直肠系膜切除术（abdomino-transanal TME)。2012年来自中国东莞的张等发表了第一例的完全的经肛TME。Leroy等随即发表了一系列文章。并将此手术称为”无疤痕经肛TME”(no scar transanal TME)。这种自下而上的分离对于很多医生来说可能是颠覆性的。虽然这种手术还没有固定的名称，我们暂且成为经肛门的直肠全系膜切除术。TAMIS-TME技术适用于单纯腹腔操作有困难的的直肠手术。包括肿瘤下缘距离肛缘小于125px不适合局部切除的患者。手术可以是吻合的手术或不行吻合的手术。对于腹会阴联合切除术，这一手术原则上也是适合的。但对于性扩大的APR或者柱状切除不适合。但这种扩大的解除存在争论。优先考虑TAMIS-TME的情况包括：男性；局部进展直肠癌下缘距离肛缘小于125px；狭窄或深在的骨盆；肥胖患者或BMI>30kg/m2；前列腺肥大；肿瘤直径大于100px。虽然上述几点是其理想适应症，但根据医生的经验可选择中位直肠癌有不利的解剖和病理因素的患者。这种技术可用于两性病变，例如溃疡性结肠炎的全大肠切除或者复杂的复发的直肠阴道瘘手术。总之, TAMIS-TME是一个可行的直肠切除的方式。这是一个混合方式。在这种意义上TAMIS-TME不是一种NOTES手术。不管如何这种理念的改变确实是革命性的。结合经肛入路、使用经肛经直肠充气、从下方沿直肠系膜直接分离“holy plane”。这三者结合有望解决直肠癌手术的很多棘手问题。特别是处理肥胖狭窄骨盆的直肠癌患者。这种特殊的患者对外科医生是一种挑战。TAMIS-TME有望弥补这一阿喀琉斯之踝。但是需要更多的研究证实这种手术的效果。